基

本

情

况

姓名：

性别：

民族：

是否在职：是/否

身份证号码：

联系电话：

所在部门：

是否借用子女：是 /否

借

卡

理

由

护照□ 港澳通行证□ 赴台证□ 签证□ 婚姻□ 身份证□

购买房产□ 保险□ 公务员考试□ 无犯罪记录证明□ 准生证□

其他事由（ ）

办理护照、签证、赴台证及港澳通行证时填写：

去往国家或地区名称：_______________出行目的：__________________

拟出境时间及期限：_____________________________________________

本人承诺使用完毕及时归还，在借用过程中产生的一切后果自行负责。

（注：应于7个工作日内归还，特殊情况，应根据办理事项向保卫部报备）

本人（签字）：

年 月 日

本人/委托人 ，于 年 月 日,

将 户口页交还于保卫部户籍协管老师 。